下月起，湖南统一居民医保慢特病门诊待遇

2023-08-18 09:50:23潇湘晨报

47个病种纳入门诊慢特病报销范围

下月起，湖南统一居民医保慢特病门诊待遇

潇湘晨报长沙讯　为统一规范居民医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员药品费用负担，日前，省医疗保障局和省财政厅、省卫生健康委员会、省中医药管理局制定《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》(以下简称《办法》)，将于9月1日正式实施。恶性肿瘤、冠心病、类风湿关节炎、尘肺病等47个病种被纳入门诊慢特病病种报销范围。

【资料图】

门诊慢特病指的是符合规定的大病、慢性病，在门诊治疗也可以按照住院情况进行报销的医疗项目。《办法》规定，基本医疗保险慢特病门诊待遇原则上仅保障药品费用。符合享受居民医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线;在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，按照70%的比例支付。参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。参保人员享受高血压病3级、糖尿病门诊慢特病待遇的，不叠加享受居民高血压糖尿病门诊用药保障。参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。

《办法》规定，参保人员自审批通过的下月起享受居民医保慢特病门诊待遇保障。支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理。参保人员凭医师处方到定点医药机构购药。鼓励医疗机构按有关规定开展处方流转，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子处方经药师审核后流转到定点零售药店配药医保基金按规定支付。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。

值得注意的是，参保人员原则上应在医保部门公布的定点医药机构就诊或购药(符合条件的异地就医人员应在居住地定点医药机构就诊或购药)。超过门诊慢特病药品费用限额、明显不合理的药品费用，不得纳入慢特病门诊待遇保障范围。对已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、未纳入湖南省医保“双通道”单行支付管理范围、按诊疗方案必需使用的贵重药品，经审批后在定点医药机构实行单列支付。实际报销金额计入年度居民医保最高支付限额。合理确定门诊慢特病单列支付药品费用限额，申请审批程序、报销比例参照《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》的规定执行。已纳入“双通道”单行支付管理的药品按照“双通道”待遇标准执行，不重复纳入慢特病门诊待遇保障范围。

记者梅玫

门诊慢特病病种

恶性肿瘤

高血压病3级(有心、脑、肾、眼并发症之一)糖尿病(合并心、肾、眼、足、神经病变之一)冠心病

脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗

血友病

精神分裂症

肺结核

系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一)

慢性再生障碍性贫血

肝硬化

帕金森病

肺心病(出现右心衰者)

风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)

哮喘

类风湿关节炎

慢性乙型肝炎

原发免疫性血小板减少症(ITP)

多发性硬化症

重症肌无力

肝豆状核变性

多发性骨髓瘤

系统性硬化症

视神经脊髓炎谱系疾病

垂体瘤

克罗恩病

癫痫

阿尔茨海默病

中重度银屑病

肺动脉高压

地中海贫血

慢性阻塞性肺疾病

恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)植物状态(家庭病床)

晚期血吸虫病

肾病综合征

抑郁症(重度)

强直性脊柱炎

前列腺增生症

器官移植后抗排异治疗

子宫内膜异位症(术后6个月内)艾滋病

慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)儿童脑性瘫痪(0~7岁)

小胖威利症

苯丙酮尿症(PKU限0~14岁)

尘肺病

满足哪些患病情况可申请

纳入居民医保门诊慢特病范围的疾病应综合考虑下列条件：

临床诊断及诊疗方案明确，且《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中有相应的治疗药品;

病程较长，需要长期在门诊治疗，门诊医疗费用较高且普通门诊统筹难以保障;

病情较重但已过急性期;

需要在门诊长期治疗的其他合理情形。

如脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗，就需要：有一年内发生脑血管意外住院病历资料;颅脑CT或MRI的检查结果显示有出血或梗塞的表现;有脑血管意外住院治疗后未恢复的明显后遗症，包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等病史资料。

申请认定需提交哪些材料

原则上，参保人员需向二级及以上定点医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请的资料。申请资料包括：

有效身份证件(复印件)、医保电子凭证或者社保卡复印件;

《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》;

相关病历资料或相关检查资料(诊断证明、出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料)。

参加评审的专家依据《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》明确认定意见，评审委员会办公室将认定结果及时告知申请人。

评审委员会办公室将按照复审期限组织对参保人员慢特病门诊待遇资格进行复审，建立动态管理和退出机制。

享受相关病种待遇且复审期限在一年以上的年满60周岁的参保居民，应充分利用信息共享、人脸识别等途径每年进行一次资格认证。记者梅玫

（一审：余画二审：卢小伟三审：谢峰）

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